ضمن سپاس از شما همکار گرامی بابت توجه به ارتقاء ایمنی بیمار و شناسایی خطرات موجود در سیستم ، لطفاً قبل از تکمیل هر قسمت تمام گزینه ها را مطالعه فرمائید و گزینه مناسب را انتخاب نمایید . ضمن حفظ اصل محرمانگی گزارش شما ، در صورت تمایل ، با معرفی خود به عنوان پرسنل فعال در ارائه گزارش خطا جهت تشویق به کمیته تشویق درمانگاه معرفی می شوید .

اطلاعات گزارش دهنده (اختیاری )